1. 이미 건강보험 요양급여대상으로 등재되어 있는 항목과 비교하여 치료효과성, 비용효과성, 대체가능성을 평가한다.
2. 제1호의 평가결과, 2개 이상의 평가 항목에서 요양급여 적용이 적절하지 못한 경우 사회적 요구도를 평가하여 요양급여 적용 및 본인부담률을 평가한다.
3. 약제의 경우 임상적 유용성(치료효과성), 비용효과성, 대체가능성과 사회적 요구도 등을 종합적으로 평가하여 요양급여 적용 및 본인부담률을 결정한다.
② 선별급여로 지정된 항목 및 본인부담률은 별표 2 와 같다. 다만, 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에 급여대상 이외 선별급여를 별도로 정하여 실시하는 경우는 해당 항목의 세부인정사항에 따른다.
1. 행위, 치료재료 : 요양급여기준 제11조제7항 에 따른 행위 및 치료재료별 전문평가위원회(이하 "전문평가위원회"라 한다)
2. 약제(암환자에게 처방·투여되는 약제를 제외한다) : 「국민건강보험법」제66조 에 따른 진료심사평가위원회
3. 암환자에게 처방·투여되는 약제 : 요양급여기준 제5조의2 에 따른 중증질환심의위원회
② 제1항에도 불구하고 선별급여 항목 및 본인부담률의 결정에 관한 사항은 급여평가위원회 평가를 거쳐 보건복지부장관이 정한다.
③ 제1항 각 호의 위원회는 요양급여 여부 검토 항목 중 필요하다고 판단되는 경우 급여평가위원회에 선별급여 평가를 요청할 수 있다.
④ 제1항에 따른 선별급여 항목을 정함에 있어 상대가치점수, 상한금액 등에 대한 결정 및 조정이 필요한 경우 「행위·치료재료 등의 결정 및 조정 기준」, 「약제의 결정 및 조정 기준」 등 관련 고시에 따른다.
⑤ 제1항에서 제3항까지의 규정에도 불구하고 다음의 경우에는 급여평가위원회의 평가를 거치지 않고 선별급여로 정할 수 있다.
1.「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에 급여대상 이외 선별급여를 별도로 정하여 실시하는 경우
2. 그 밖에 보건복지부장관이 필요하다고 인정하는 경우
② 선별급여 실시기관은 별표 3 의 실시조건에 규정된 실시방법 및 기록·관리, 임상자료 제출 등 준수사항을 이행하여야 하고, 선별급여 실시조건의 충족여부에 변경사항이 있는 경우 지체없이 건강보험심사평가원장(이하 "심사평가원장"이라 한다)에게 통보하여야 한다.
③ 선별급여 실시기관은 요양급여기준 제14조의4제3항 및 제14조의5제1항 에 따라 자료를 요구받은 경우 심사평가원장을 거쳐 보건복지부장관에게 제출하여야 한다.
④ 보건복지부장관은 제1항에 따른 승인기간이 종료되기 전에 선별급여 실시기관이 법 제42조의2제3항 에 따른 실시 제한사유에 해당하는지를 점검하여야 한다.
⑤ 요양급여기준 제14조의5제3항 에 따른 선별급여의 실시 제한기간이 끝난 이후에도 선별급여 실시기관이 실시조건을 충족하지 못하거나 조건을 이행하지 아니하는 경우 급여평가위원회의 심의를 거쳐 선별급여실시기관 승인을 취소할 수 있다.
1. 전문평가위원회 위원
2. 요양급여기준 제11조의2제14항 에 따른 약제급여평가위원회 위원
3. 위원회 안건과 관련된 전문학회 및 단체에서 추천한 해당 분야 전문가
② 제1항제3호에 따른 위원은 매 위원회 회의마다 평가 항목에 따라 구성한다.
③ 급여평가위원회 위원의 임기는 2년으로 한다. 다만, 제2항에 따라 위촉된 위원은 임기의 적용을 받지 아니한다.
④ 각 기관·단체 등의 소속 임·직원으로서 위원이 된 경우와 보건복지부 담당 공무원인 위원의 임기는 각각 그 직의 재임기간으로 한다.
② 급여평가위원회의 회의는 보건복지부장관 또는 위원장이 필요하다고 인정하는 때에 소집한다.
③ 급여평가위원회의 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개의(開議)하고 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.
④ 급여평가위원회에 간사 1명을 두되, 간사는 보건복지부 소속 공무원 중 해당 실무를 담당하는 5급 이상 공무원이 된다.
⑤ 급여평가위원회에 출석한 위원에 대해서는 예산의 범위에서 수당과 여비를 지급할 수 있다. 다만, 공무원인 위원이 그 소관 업무와 직접적으로 관련되어 위원회에 출석하는 경우에는 그러하지 아니하다.
⑥ 급여평가위원회의 운영을 위하여 건강보험심사평가원에 사무국을 둔다.
⑦ 제1항부터 제6항까지에서 규정한 사항 외에 급여평가위원회의 운영에 필요한 사항은 급여평가위원회의 의결을 거쳐 위원장이 정한다.
② 급여평가위원회가 평가하는 안건과 직접적인 이해관계가 있는 자는 위원에게 공정한 평가를 기대하기 어려운 사정이 있는 경우 급여평가위원회에 그 위원의 기피를 신청할 수 있으며, 급여평가위원회는 의결로 이를 결정한다. 이 경우 기피 신청의 대상인 위원은 그 의결에 참여하지 못한다.
③ 급여평가위원회의 위원이 제1항에 따른 제척 사유에 해당하는 경우에는 위원회에 그 사실을 알리고, 스스로 해당 안건의 평가에서 회피(回避)하여야 한다.
② 급여평가위원회는 선별급여 항목의 치료효과성, 비용효과성, 대체가능성, 사회적 요구도 등이 개선되었는지 여부 등을 고려하여 평가를 실시하고 그 결과를 보건복지부장관에게 보고한다.
③ 보건복지부장관은 제2항의 평가결과를 고려하여 적합성 평가 대상 항목의 요양급여 적용 여부, 상대가치점수·상한금액 등을 결정 또는 조정할 경우 「행위· 치료재료 등의 결정 및 조정 기준」, 「약제의 결정 및 조정 기준」 에 따라 실시한다.
④「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에 급여대상 이외 선별급여를 별도로 정하여 실시하는 경우는 적합성 평가의 대상으로 보지 않는다.
⑤ 보건복지부장관은 제2항의 평가를 위해 필요한 경우 전문학회, 연구기관 등에 평가 연구를 의뢰하여 이를 참고할 수 있다.
② 보건복지부장관, 급여평가위원회 및 제4조제1항 각 호의 위원회의 위원장은 이해관계자에게 관련자료 요구 및 의견의 제출 등 필요한 협조를 요청할 수 있다. 자료를 요청받은 기관은 특별한 사정이 없는 한 이에 응하여야 한다.
부 칙 <제2017-50호, 2017. 3. 22.>
제1조(시행일) 이 고시는 2017년 3월 23일부터 시행한다.
제2조(다른 법령과의 관계) 이 고시 시행 당시 다른 고시에서 종전의 「요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담율을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」을 인용한 경우에는 그에 갈음하여 이 고시를 인용한 것으로 본다.
부 칙 <제2017-76호, 2017. 4. 28.>
제1조(시행일) 이 고시는 2017년 5월 1일부터 시행한다.
제2조(적용례) 별표2의 개정규정 중 ‘내시경하지혈용 CLIP(일체형)’ 란은 2017년 3월23일 이후 진료분 부터 적용한다.
부 칙 <제2017-137호, 2017. 7. 27.>
제1조(시행일) 이 고시는 2017년 8월 1일부터 시행한다.
제2조(적용례) 이 고시의 개정규정에 따라 삭제되는 [별표2] 1.의 항목은 2017. 7. 31. 진료분 까지 종전 규정에 따른다.
부 칙 <제2017-206호, 2017. 11. 16.>
이 고시는 2017년 12월 1일부터 시행한다.
부 칙 <제2017-242호, 2017. 12. 27.>
이 고시는 2018년 1월 1일부터 시행한다.
부 칙 <제2018-168호, 2018. 8. 22.>
이 고시는 2018년 9월 1일부터 시행한다.
부 칙 <제2018-183호, 2018. 8. 27.>
이 고시는 2018년 10월 1일부터 시행한다.
부 칙 <제2018-295호, 2018. 12. 28.>
이 고시는 2019년 1월 1일부터 시행한다.
부 칙 <제2019-76호, 2019. 4. 22.>
이 고시는 2019년 05월 01일부터 시행한다. 다만, 별표2 1.행위 중 검체 검사료란의 혈소판약물반응검사[간이검사]-아스피린 항목과 혈소판약물반응검사[간이검사]-P2Y12 항목은 2019년 07월 01부터 시행한다.
부 칙 <제2019-94호, 2019. 5. 29.>
이 고시는 2019년 06월 01일부터 시행한다.
부 칙 <제2019-121호, 2019. 6. 25.>
이 고시는 2019년 7월 1일부터 시행한다.
부 칙 <제2019-147호, 2019. 7. 3.>
이 고시는 2019년 8월 1일부터 시행한다.
부 칙 <제2019-157호, 2019. 7. 24.>
이 고시는 2019년 9월 1일부터 시행한다.
부 칙 <제2019-169호, 2019. 7. 29.>
이 고시는 2019년 8월 1일부터 시행한다.
부 칙 <제2019-194호, 2019. 8. 28.>
이 고시는 2019년 9월 1일부터 시행한다.
부 칙 <제2019-199호, 2019. 9. 6.>
이 고시는 2019년 10월 1일부터 시행한다.