② 제1항에 따른 요양급여 항목 및 본인부담률은 다음 각 호의 구분에 따른 위원회의 평가를 거쳐 보건복지부장관이 정한다. 이 경우 보건복지부장관은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(이하 "요양급여기준"이라 한다) 제11조의3에 따른 급여평가위원회(이하 "급여평가위원회"라 한다)의 평가를 거칠 수 있다.
1. 행위, 치료재료 : 요양급여기준 제11조제7항에 따른 행위 및 치료재료별 전문평가위원회(이하 "전문평가위원회"라 한다) 또는 「국민건강보험법」 제66조에 따른 진료심사평가위원회(이하 "진료심사평가위원회"라 한다)
2. 약제(암환자에게 처방·투여되는 약제를 제외한다) : 진료심사평가위원회
3. 암환자에게 처방·투여되는 약제 : 요양급여기준 제5조의2에 따른 중증질환심의위원회(이하 "중증질환심의위원회"라 한다)
③ 제2항 각 호의 위원회는 제7조의 평가기준 및 절차를 준용하여 평가한다. 이 경우 각 위원회는 보건복지부장관에게 급여평가위원회의 평가를 거치도록 요청할 수 있다.
④ 제1항에 따른 요양급여 항목을 정함에 있어 상대가치점수, 상한금액 등에 대한 결정 및 조정이 필요한 경우 「행위·치료재료 등의 결정 및 조정 기준」, 「약제의 결정 및 조정 기준」 등 관련 고시에 따른다.
1. 고위험, 고난이도 시술 등 의료의 질 관리가 필요한 경우
2. 요양급여 결정에 필요한 비용·효과성 등의 자료의 축적이 필요한 경우
② 요양기관이 제1항에 따른 조건을 충족하지 못하거나 조건을 이행하지 아니하는 경우 보건복지부장관은 그 요양기관에 대하여 전문평가위원회의 심의를 거쳐 해당 요양급여 항목의 실시 승인을 취소할 수 있다.
1. 행위전문평가위원회
2. 치료재료전문평가위원회
3. 진료심사평가위원회
4. 중증질환심의위원회
5. 약제급여평가위원회
② 급여평가위원회 위원의 임기는 2년으로 한다. 다만, 각 기관·단체 등의 소속 임·직원으로서 위원이 된 경우와 보건복지부 담당 공무원인 위원의 임기는 각각 그 직의 재임기간으로 한다.
③ 급여평가위원회에는 위원장 1인을 두며, 위원장은 제1항제1호부터 제4호까지의 위원 중에서 호선(互選)한다.
② 급여평가위원회의 회의는 보건복지부장관 또는 위원장이 필요하다고 인정하는 때에 소집한다.
③ 급여평가위원회의 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개의(開議)하고 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.
④ 급여평가위원회에 간사 1명을 두되, 간사는 보건복지부 소속 공무원 중 해당 실무를 담당하는 5급 이상 공무원이 된다.
⑤ 급여평가위원회에 출석한 위원에 대해서는 예산의 범위에서 수당과 여비를 지급할 수 있다. 다만, 공무원인 위원이 그 소관 업무와 직접적으로 관련되어 위원회에 출석하는 경우에는 그러하지 아니하다.
⑥ 급여평가위원회의 운영을 위하여 건강보험심사평가원에 사무국을 둔다.
⑦ 제1항부터 제6항까지에서 규정한 사항 외에 급여평가위원회의 운영에 필요한 사항은 급여평가위원회의 의결을 거쳐 위원장이 정한다.
② 급여평가위원회가 평가하는 안건과 직접적인 이해관계가 있는 자는 위원에게 공정한 평가를 기대하기 어려운 사정이 있는 경우 급여평가위원회에 그 위원의 기피를 신청할 수 있으며, 급여평가위원회는 의결로 이를 결정한다. 이 경우 기피 신청의 대상인 위원은 그 의결에 참여하지 못한다.
③ 급여평가위원회의 위원은 제1항에 따른 제척 사유에 해당하는 경우에는 위원회에 그 사실을 알리고, 스스로 해당 안건의 평가에서 회피(回避)하여야 한다.
1. 이미 건강보험 요양급여대상으로 등재(이하 "기등재"라 한다)되어 있는 항목과 비교하여 치료효과성, 비용효과성, 대체가능성을 평가한다.
2. 제1호의 평가결과, 2개 이상의 평가 항목에서 요양급여 적용이 적절하지 못한 경우 사회적 요구도를 평가하여 요양급여 적용 및 본인부담률을 평가한다.
② 보건복지부장관은 급여평가위원회에 제1항의 평가를 요청한 경우 정당한 사유가 없는 한 평가요청을 한 날로부터 90일 이내에 그 평가 결과를 제3조 제2항 각 호의 위원회에 알려야 한다. 다만, 제3조제3항에 따라 제3조제2항 각 호의 위원회가 급여평가위원회의 평가를 요청한 경우에는 평가 요청을 받은 날부터 90일 이내에 그 평가 결과를 제3조제2항 각 호의 위원회에 알려야 한다.
② 제1항에 따른 평가는 해당 요양급여 항목의 급여 적용일로부터 3년 마다 실시한다. 다만, 보건복지부장관은 평가대상 항목의 일괄 평가 등 평가업무의 효율적인 수행을 위해 필요한 경우 평가시기를 조정할 수 있다
③ 제3조제2항의 각 위원회는 평가대상 항목이 영 별표 2 제5호에 따라 고시된 당시의 임상적 유용성, 비용효과성, 사회적 요구 등에 대한 평가결과와 비교하여 개선되었는지 여부 등을 고려하여 평가를 실시하고 그 결과를 보건복지부장관에게 보고한다.
④ 보건복지부장관은 제3항의 평가결과를 고려하여 영 별표 2 제4호에 따른 요양급여 항목의 요양급여대상 여부, 상대가치점수·상한금액 등을 결정 또는 조정할 경우 「행위· 치료재료 등의 결정 및 조정 기준」, 「약제의 결정 및 조정 기준」에 따라 실시한다.
② 보건복지부장관, 급여평가위원회 및 제3조 제2항 각 호의 위원회의 위원장은 이해관계자에게 관련자료 요구 및 의견의 제출 등 필요한 협조를 요청할 수 있다.
이 고시는 고시한 날부터 시행한다.
이 고시는 발령한 날부터 시행한다.
이 고시는 고시한 날부터 시행한다.
이 고시는 2015년 5월 1일부터 시행한다.
제1조(시행일)이 고시는 2015년 6월 1일부터 시행한다.
제2조(경과조치)제4조제1항의 규정에 의한 실시를 2015년 6월 30일까지 신청한 요양기관이 승인을 받는 경우 2015년 6월 1일로 소급하여 승인받은 것으로 본다.
이 고시는 2015년 6월 1일부터 시행한다.
이 고시는 2015년 7월 1일부터 시행한다.
이 고시는 2015년 8월 1일부터 시행한다.
이 고시는 2015년 9월 1일부터 시행한다.
이 고시는 2015년 10월 1일부터 시행한다.
이 고시는 2015년 11월 1일부터 시행한다.
이 고시는 2015년 12월 1일부터 시행한다.
이 고시는 2016년 1월 1일부터 시행한다.
이 고시는 2016년 2월 1일부터 시행한다.