제1조(외래진료시 산정특례 대상) 국민건강보험법시행령(이하 "영"이라 한다) 제19조 제1항 [별표2] 제1호 가목에 의한 요양급여(당일 발행한 처방전으로 약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제받는 경우도 포함)로 외래진료의 경우에도 요양급여비용총액의 100분의 20에 해당하는 금액을 부담하는 대상은 별표1과 같다.
제2조(가정간호 산정특례 대상) 의료법 제33조 및 같은 법 시행규칙 제24조에 의한 가정간호에 대한 요양급여시에도 영 제19조 제1항 [별표2] 제1호 가목 및 제3호에 의하여 요양급여비용총액의 100분의 20(등록 암환자·중증화상환자는 100분의 5 및 희귀난치성질환자는 100분의 10)에 해당하는 금액을 부담하는 대상은 별표2와 같다.
제3조(고가특수의료장비 산정특례 대상) 영 제19조 제1항 [별표2] 제1호 나목에 의하여 입원진료의 경우에도 외래진료의 본인일부부담금 산정방법에 따라 산정한 금액을 본인이 부담하는 고가의료장비는 다음 각호와 같다. 다만, 제4조 및 제5조에 의한 본인일부부담금 산정특례대상자는 제외한다.
1. 전산화단층영상진단(CT)
2. 자기공명영상진단(MRI)
3. 양전자단층촬영(PET)
제4조(중증질환자 산정특례 대상) 영 제19조 제1항 [별표2] 제3호 마목에 의한 요양급여(당일 발행한 처방전으로 약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제받는 경우도 포함)로 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 5에 해당하는 금액을 부담하는 대상은 별표3과 같다.
제5조(희귀난치성질환자 산정특례 대상) 국민건강보험법시행령 제19조제1항 별표2 제3호나목2)에 의한 요양급여(당일 발행한 처방전으로 약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제받는 경우도 포함)로 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료를 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10 또는 영 별표2 제2호가목의 산식에 따라 계산한 금액의 100분의 10에 해당하는 금액을 부담하는 대상은 별표4와 같다.
제6조(약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례대상) 국민건강보험법시행령 제19조 제1항 [별표2] 제1호 다목 3)에 따라 상급종합병원 외래진료시에는 약국 요양급여비용총액의 100분의 50, 종합병원 외래진료 시에는 약국 요양급여비용총액의 100분의 40에 해당하는 금액을 부담하는 질병은 별표5와 같다.
제7조(산정특례 등록 신청 등) ① 제4조, 제5조의 산정특례 대상에 해당하여 등록을 하려는 자는 요양기관에서 확인한 별지의 건강보험 산정특례 등록 신청서를 공단 또는 요양기관에 제출하여야 한다. 이 때 등록 신청일은 별지 서식이 공단에 제출된 때로 한다.
② 산정특례는 진단확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일로부터 소급하여 적용하고, 30일 이후에 신청 시 신청일부터 적용한다.
③ 별지 서식 발급에 대한 비용은 등록신청인 또는 공단에 별도 청구할 수 없다.
제8조(산정특례 재등록) ① 제4조 중 암환자로 등록된 자, 제5조의 산정특례 등록 대상자가 산정특례 적용 종료 시점에 다음 각 호에 해당하는 경우, 재등록을 신청 할 수 있다.
1. 별지 서식에 따라 등록한 암환자가 특례기간 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우로서 암조직의 제거·소멸을 목적으로 수술, 방사선·호르몬 등의 항암치료 중인 경우이거나, 항암제를 계속 투여 중인 경우
2. 별지 서식에 따라 등록한 희귀난치성질환자가 특례기간 종료시점에 등록된 희귀난치성질환의 잔존이 확인되는 경우로서 해당 질환으로 계속 치료 중인 경우
② 재등록에 관하여는 제7조를 준용한다.
제9조(재검토기한) 「훈령·예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」(대통령 훈령 제248호)에 따라 이 고시 발령 후의 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 하는 기한은 2015년 12월 31일까지로 한다.
부칙<제2009-89호,2009.5.21.>
제1조(시행일)이 고시는 2009년 7월 1일부터 시행한다.
제2조(본인일부부담산정특례 적용례)이 고시의 개정규정은 이 고시 시행일이 속하는 날 이후에 실시되는 요양급여부터 적용한다.
제3조(희귀난치성질환자 등록에 관한 경과조치)별표4의 규정에 불구하고 이 고시 시행 이후 등록되지 않은 희귀난치성질환자는 2009년 9월 30일까지는 개정규정에 의해 등록된 것으로 본다.
부칙<제2009-184호,2009.9.30.>
제1조(시행일)이 고시는 2009년 10월 1일부터 시행한다.
제2조(본인일부부담산정특례 적용례)이 고시의 개정규정은 이 고시 시행일이 속하는 날 이후에 실시되는 요양급여부터 적용한다.
부칙<제2009-208호,2009.11.25.>
제1조(시행일)이 고시는 2009년 12월 1일부터 시행한다.
제2조(본인일부부담 산정특례 적용례)이 고시의 개정규정은 이 고시 시행일이 속하는 날 이후에 실시되는 요양급여부터 적용한다.
부칙<제2009-239호,2009.12.24.>
제1조(시행일)이 고시는 2010년 1월 1일부터 시행한다.
제2조(본인일부부담 산정특례 적용례)이 고시의 개정규정은 이 고시 시행일이 속하는 날 이후에 실시되는 요양급여부터 적용한다.
부칙<제2010-46호,2010.6.29.>
제1조(시행일)이 고시는 2010년 7월 1일부터 시행한다.
제2조(중증화상환자 등록에 관한 경과조치)별표2 및 별표3의 규정에도 불구하고 이 고시 시행이후 등록되지 않은 중증화상환자는 2010년 10월 31일까지는 개정규정에 의해 등록된 것으로 본다.
부칙<제2011-86호,2011.8.3.>
이 고시는 2011년 10월 1일부터 시행한다.
부칙<제2013-4호,2013.1.4.>
제1조(시행일)이 고시는 2013년 1월 4일부터 시행한다.
부칙<제2014-8호,2014.1.21.>
제1조(시행일)이 고시는 2014년 2월 1일부터 시행한다.
제2조(산정특례 변경에 따른 적용례)별표 4 및 별첨 2의 개정규정은 이 고시 시행 후 최초로 실시하는 요양급여부터 적용한다.
부칙<제2014-177호,2014.10.13.>
제1조(시행일)이 고시는 발령한날부터 시행한다. 다만, 별표 4 중 결핵(A15~A19)에 관한 개정규정은 2015년 1월 1일부터 시행한다.
제2조(산정특례 재등록에 관한 적용례)제8조제1항제1호의 개정규정은 이 고시 시행 전에 재등록 대상이 된 자에 대하여도 적용하고, 같은 항 제2호의 개정에 의한 산정특례 적용은 2015년 1월 1월 이후 최초로 실시하는 요양급여부터 한다.
부칙<제2015-2호,2015.1.8.>
이 고시는 2015년 2월 1일부터 시행한다.
부칙<제2015-39호,2015.3.2.>
이 고시는 발령한 날부터 시행한다.